“Diyabet İçin Tıbbi Tedavi Standartları 2016” dökümanı; Amerikan Diyabet Derneği tarafından yapılan yıllık güncelleme olarak, Diabetes Care isimli tıp dergisinin Aralık 2015 sayısında yayınlandı. Yayınlanan kılavuzda; kişiye özgü tedavi ve karar verme sürecinin paylaşımına yönelik çok sayıda öneri yer alıyor.
Yeni öneriler içerisinde; 50 ve üzeri yaştaki kadınlarda asprin tedavisinin düşünülmesi (daha önce 60 yaşın üstü kadınlar olarak belirtilmekteydi), 50 yaşın altında risk faktörlerine sahip hastalarda pıhtılaşma karşıtı ilaçların kullanılması, statin grubu kolesterol ilacı kullanan şeker hastalarının tedavilerine, “IMPROVE-IT” çalışmasına dayanarak, kolesterol ile ilgili farklı bir ilaç eklenmesi konuları bulunuyor.
Kılavuza yeni eklenen bir bölümde ise; diyabete karşı korunmasız olan gruplar (güvenli gıda erişimi olmayanlar, AIDS hastaları, zihinsel özürlüler ve sosyoekonomik durumları kötü olan hastalar) için öneriler ve diyabet riski olanlar için yaşam tarzı değişikliklerini sağlayacak yeni yazılım uygulamaları ve kısa mesaj gibi teknolojilerin kullanımı ile ilgili konular bulunuyor.
Obezite konusunda ise; yaşam tarzı değişiklikleri, ilaç tedavisi ve obezite cerrahisi konularına yer verildiği görülüyor. Yaşlı erişkinlerle ilgili bölüm, tedavinin kişiye özgü olması ile ilgili ince farkları kapsayacak şekilde genişletilirken; bakım imkanları ve yaşamın sonu ile ilgili değerlendirmelere de yer verildi.
Hedefler bireye özgü ihtiyaçları karşılayacak şekilde belirlenecek
ADA’nın Bilimsel İçerik Başkanı Dr. Robert Ratner; bireye özgü durum ve ihtiyaçların yeni bir bakış açısı ile ele alındığını belirtti ve ekledi: “Hasta odaklı bir yaklaşıma yönelmemiz gerekiyor. Bu nedenle, ortak karar almaya, korunmasız gruplara ve bireye özgü ihtiyaçları karşılayacak yaklaşımlara ağırlık verdik. Bu gerçekten temel bir değişimdir.”
Tedavi başarısı için geliştirilecek yeni stratejilere öncelik veren uzmanlar; bu yeniliklere hasta odaklı iletişim tarzı, hastaların bireysel tercihleri, hastalığın seyri ve eşlik eden hastalıklara uygun hale getirilen tedavi seçeneklerinin dahil edildiğini ifade ettiler. Aynı zamanda, hasta odaklı tedavi evleri ile uygun ve yüksek kalitede tedavi sağlamak için teşvikler gibi konular da incelendi. Sağlık hizmetlerine erişim imkanlarının sonuçları etkilediğini belirten Ratner; tedavi evleri ve sorumlu tedavi kuruluşlarından elde edilen verilerin analiz edilebileceği bir altyapı oluşturulması gerektiğini de vurguladı.
HbA1c ve kan basıncını kişiye uygun hale getirme anlayışı devam ediyor
Yeni belgede, önceki yıllarda olduğu gibi, kişiye özgü tedaviye ağırlık verme yaklaşımını da koruyarak; hamile olmayan erişkinlerde HbA1c’nin %7’nin altında olması gerçekçi bir hedef olmaya devam ediyor. Uzmanlar, HbA1c’nin %6.5’in altında olması şeklindeki daha katı bir hedefin, kan şekerinde ani düşmeler yaşamadan sağlayabilen bazı seçilmiş hastalar için uygun olabileceğini belirtiyorlar. Ani şeker düşmelerinin görüldüğü ve yaşam süresi ile beklentinin sınırlı olduğu hastalarda ise; HbA1c’nin % 8’in altında olması şeklinde, daha yumuşak bir hedef belirlenebileceği bildirildi. Dökümanda; ilk kez 2014 yılında tavsiye edildiği şekliyle, Tip 1 diyabetli çocuklarda hedef olarak, HbA1c’nin % 7.5’in altında olması öneriliyor.
ADA, kan basıncı ile ilgili değerlendirmesinde, diyabeti olan kişilerde; büyük tansiyonun 14, küçük tansiyonun ise 9’un altında tutulması önerisini devam ettirdi. 2013 standartlarına uygun olan bu öneri, SPRINT çalışmasında yer alan verilere göre; büyük tansiyonun 12’nin altında olmasının kalp-damar hastalıkları ile ilgili sonuçları iyileştirebilmesi nedeniyle, uzmanlarca sorgulanmıştı. Ancak, SPRINT çalışmasına diyabet hastaları dahil edilmemişti. Dr. Ratner, konuyla ilgili yaptığı açıklamada şunları söyledi: “SPRINT çalışmasında yer alan üst sınırın, diyabet hastaları için geçerli olup olmadığı araştırılmalıdır. Ancak, SPRINT oldukça önemli bir çalışmadır. Geçmişte de düşük kan basıncı düzeylerinin önemli olduğunu gösteren veriler mevcuttu, bu nedenle burada yer vermek istedik.”
Diğer değişiklikler
Yeni değişikliklerin bir kısmı da tanımlar üzerinden gerçekleşti. Örneğin; diyabet hastalığı olanları tanımlamak için, bundan sonra “diyabetik” sözcüğü kullanılmayacak. Dr. Ratner; bir hastalığı değil; hastayı tedavi ettiklerini belirterek şunları söyledi: “Diyabetik sözcüğünün bir sıfat olarak kullanılmasına devam edilecek; ancak yeni bir terim olan ve ‘nefropati’nin yerine geçen, ‘diyabetik böbrek hastalığı’nda olduğu şekliyle kullanılacak.” Bu değişikliğin nefroloji uzmanlarınca yapıldığı ifade edildi. Uzmanlar; diyabetle ilişkili böbrek hasarını (nefropati), diğer nedenlerden ayırmak için böyle bir değişikliğe gidildiğini belirttiler. Bununla birlikte; “diyabetik böbrek hastalığı”, günümüzde nefroloji yayınlarında standart olarak kullanılan bir terim olarak sıklıkla karşımıza çıkıyor. Tanımlara özgü diğer bir değişiklik de, basit bir ifade olan “kalp-damar hastalığı” terimi yerine, daha özgün olan “tıkayıcı kalp-damar hastalığı” teriminin kullanılması olarak göze çarpıyor.
2016’da yeni olan bazı değişiklikler ise şu şekilde:
• Tanı testlerindeki tartışmalar gözden geçirilmiş ve bir testin diğerine üstünlüğünün söz konusu olmadığı netleştirilmiştir.
• 2015 Koruyucu Hizmetler Çalışma Grubu’nun önerdiği şekilde; 45 yaşından itibaren kiloya bakılmaksızın tüm erişkinlere kan şekeri taraması önerilmiştir.
• ADA, Tip 1 diyabeti olanların yaşam süreleri uzadığı için, insülin pompası ve sürekli glukoz izleminin, 65 yaşından sonra da devam ettirilmesi ve sigorta kapsamında olması gerektiğini belirtmiştir.
• Diyabet ile ilişkili olarak; gözdeki merkezi etkileyen sarı nokta hastalığının tedavisi için göz içi enjeksiyonlar ile ilgili öneriler eklenmiştir.
• Çocuklar ve ergenler ile ilgili bölümün kapsamı genişletilmiştir. Diyabet tanısı alan 10 yaş ve üzerindeki çocuklarda, kan yağlarının da ölçülmesi önerilmektedir.
• Diyabeti olan doğurganlık çağındaki kadınların, aile planlaması hakkında eğitilmesi gerektiği bildirilmiş; hamilelik öncesi ve hamilelikte görülen diyabet tedavisi ile ilgili yeni önerilere yer verilmiştir.
• Hastanelerdeki diyabet tedavisi ile ilgili bölüme ağırlık verilmiştir. Beslenme ile ilgili önerilerin yer aldığı bir tablo eklenmiştir.
• Okullarda ve kreşlerde diyabet tedavisi ile ilgili bölümler, her iki ortamdaki diyabet tedavisinin farklı olması nedeniyle birbirinden ayrılmıştır.
KAYNAK: Diyabet için Tıbbi Tedavi Standartları 2016, Diabetes Care, Aralık 2015.